Il est recommandé d’utiliser l’analgésie périmédullaire thoracique (APDT) après chirurgie thoracique ou intra-abdominale majeure (gastrique, pancréatique, colique, chirurgie du grêle, œsophagectomie, cystectomie), afin d’améliorer l’analgésie, réduire la durée de l’iléus postopératoire et raccourcir le délai d’extubation.

L’abord péridural est plus difficile qu’en lombaire ; la voie paramédiane (ou voie latérale) peut faciliter sa réalisation.

Les anesthésiques locaux et les morphiniques seuls ou en associations sont utilisés pour l’analgésie péridurale. L’association des anesthésiques locaux et des morphiniques, améliore la qualité de l’analgésie notamment à la mobilisation pendant 72h et diminue les effets secondaires de chacun.

Le mode PCEA a prouvé sa supériorité, en permettant au patient d’ajuster les doses nécessaires à une bonne analgésie, ce qui au final les diminue d’environ 30 % et de ce fait, en réduit les effets indésirables.

L’APDT induit des bénéfices autres que l’analgésie. Elle améliore la fonction respiratoire comparée à la PCA IV et diminue ainsi le risque de pneumopathie dans le cadre de la chirurgie par laparotomie. Elle raccourcit le délai d’apparition des premiers gaz et raccourcit la reprise du transit. Elle pourrait diminuer l’incidence de la douleur chronique notamment lorsqu’elle est utilisée en peropératoire. Son éventuel rôle bénéfique sur le pronostic carcinologique est pour le moment hypothétique.

Les principaux risques de la péridurale thoracique sont l’hématome péridural souvent lié à un trouble de l’hémostase et l’abcès péridural dont l’incidence est minime. Les effets adverses sont le bloc moteur et l’hypotension qui sont modestes à l’étage thoracique, nécessitant titration et adaptation des doses.

L’APDT est un élément fondamental de la réhabilitation précoce après chirurgie abdominale majeure. Elle peut prolonger la durée d’hospitalisation, mais aucune technique analgésique ne lui est comparable en termes d’analgésie, tant au niveau statique, mais surtout dynamique lors de la toux et de la mobilisation. En cas d’impossibilité ou de contre-indication, TAP-block bilatéral, infiltration péricicatricielle ou surtout lidocaïne intraveineuse sont les solutions de remplacement proposées, supérieures à la morphine seule, mais inférieures à l’APDT. Le bloc paravertébral est équivalent en termes d’analgésie à l’APDT pour la chirurgie thoracique, mais avec une variabilité non négligeable.

L’APDT ne doit pas être proposée en routine pour la cœliochirurgie abdominale ; infiltration des trocarts et analgésiques IV, dont la lidocaïne donnent des résultats comparables en termes d’analgésie avec moins d’effets adverses et une durée d’hospitalisation raccourcie.

Epidural analgesia is one of the cornerstones of the management of major abdominal or thoracic surgery. In addition to its role in dynamic analgesia more important than PCA morphine, it induces many properties that concur to accelerate postoperative rehabilitation. There are several alternative locoregional analgesia techniques, depending on the type of surgery but which to date cannot match.